前言面瘫病后,绝大多数患者或多或少会有后遗症。这些后遗症从无关紧要的轻微的面肌肌力不足或支配面肌收缩的力不从心,到有严重的面肌联动及面肌肌力乏力,甚至对自己患侧面肌完全无法进行收缩运动,以致不能做出自己希望的面部表情动作。面瘫后遗症表现多样,常见有: 面肌完全瘫痪、面肌部分瘫痪、面肌部分肌力不足、面肌联动、面肌误动、面肌抽搐、面肌痉挛等。对这些病状,统称谓:面肌功能障碍。由于面肌功能障碍涉及的范围、程度各不相同,几乎每个患者都有自己特殊的问题。其中最为常见的是由于面肌联动而无法展示自然的微笑。有些患者苦恼的自嘲:笑得比哭还难看!由于这伴随自己一生的脸,居然无法表达自己的表情和情绪,可想而知病人一定是十分痛苦的。我从事修复晚期面瘫多年,深刻体会到整形外科医生要修复晚期面瘫,一定绕不过面肌功能障碍这一道坎。我遇到的各种面瘫后遗症的病例,有的只是轻微的面肌功能障碍,由于不知道面肌可以通过面肌训练来改善,往往带着呆板或怪异表情过了很多年。面瘫病人因此极度自卑,拒绝微笑,拒绝交友,拒绝面对任何陌生人,更不愿从事与人打交道的工作,以致长期脱离社会和人际交往。为了能对这些患者给予合适的治疗,我特意撰写本文,杨川大夫 谈面瘫 通过介绍我在临床工作中积累的有限的经验,以最常见的面肌联动患者为例,详细说明应该如何进行面肌训练,恢复适合自己的微笑动作,希望能对面瘫后遗症患者的康复起一定的作用。面瘫后遗症——面肌联动症发病原因:由于面瘫发病时,面神经发生炎性肿胀、继而损伤、坏死,面肌功能也就完全丧失。当面神经逐步恢复时,往往发生神经生长途径和支配面肌的错误(神经再生时迷路,生长到别的面肌里面),也就是当病人主动做一个表情动作时,会不自主地连带出现另一个表情动作,而又不能主动做后一动作。最常见的是大多数病人出现闭合眼睛肌肉的神经长到上扬口角的肌肉内,于是当患者闭眼时口角就连带发生抽搐样的联动。或者是支配口角运动肌肉的神经,长到眼皮的眼轮匝肌上,只要口角一动眼睛就会抽搐变小。病人想笑时口角却无力上抬,闭眼或眨眼时口角却向上扭曲。杨川大夫 谈面瘫 可能大家要问:既然是面神经长错了,是不是可以手术重新接上就能好了?由于面神经的神经纤维何止有成千上万,结构又极其细致而复杂,一旦发生生长错误,就目前的医疗水平要完全纠正这错误,恢复原来的正常表情几乎是不可能的(如同电脑接错了电线,还要电脑能正常工作一样)。而且接神经不同于接电线,就算能重接上神经也要有近一半的神经仍会长错路径而不能正常发挥功能。所以想通过手术恢复到完全正常是几乎不可能的,但是并不是说,医生和患者就此只能束手无策。杨川大夫 谈面瘫 事实上,从我多年的临床经验来看,面肌联动的患者中很大一部分是可以经过长期训练或者加上辅助治疗,完全可以改变以往错误的微笑方式而重新建立较正常的微笑。面瘫后遗症患者无法微笑的原因:由于面瘫患者长期得不到正确的面肌训练指导,面肌的肌力,灵活性,微笑的方式都有很大的退化,随着面肌退化, 患者的也就更不愿意活动面部, 如此恶性循环以致面部活动几尽丧失。由于少则几年,多则几十年,面部长时间的表情呆板,病人也就无法微笑了。针对以上的原因,我设计了如下的恢复面肌功能的面肌训练的方法。杨川大夫 谈面瘫面肌训练的方法:面瘫后遗症患者的面肌训练一定要先从简单的动作训练开始。第一步先进行肌力训练,等恢复有了一定的肌力,再做第二步的面肌灵活性训练,有一定的灵活性时,再进行第三步对称性微笑训练。对称性微笑训练才是面瘫后遗症患者的终极目标。请读者注意,以上三步训练是要花费大量的时间和精力,只有坚持不懈地训练才能成功。如果以为训练很容易就能达到目的,这就完全错了。如果你才刚刚开始训练,千万不要急于求成,得病多年,开始训练才几天就想有效果?这绝对是不可能的。面肌的肌力训练做起来时面部的表情很不好看。但这是为面肌提高肌力打下基础。你要不断训练。循序渐进才能有效果。杨川大夫 谈面瘫 就像用惯右手写字的人,突然要求改用左手写字,还要字形优美,尽管左手也是正常的手,但绝不可能只用几天训练就能完成,何况面部表情比写字要复杂细腻。所以不要认为只要看懂了本文一切就会了,而是一定要靠自己坚持不懈地努力锻炼才能达成!当然也缺少 不了医生的指导和帮助,你的决心和信心才是面肌训练成功的关键。1 肌力训练:使你增强面肌的力量,让面部更对称。开始训练时你一定要面对一面镜子,尽力做患侧平时感到很费力的面部动作,主要是::保持健侧不动(可以用手摁住健侧脸)在患侧不产生联动的基础上,反复练习上提患侧上唇或口角的动作,从而提高面肌的肌力。尽力让患侧上唇向上提升,显露患侧上排牙齿,或口角歪向患侧等动作,最好能维持几秒钟。刚开始可能没有或只有极小的动作幅度,一定要坚持反复动作,可能刚做几下上唇就没力了,可以稍作休息继续练习,一直做到面部酸胀,完全做不动了再休息。杨川大夫 谈面瘫 不要担心有什么不良反应,稍等一会儿上唇就又恢复能活动,就再继续练习。每天只要有空,你就可以无数次训练,几周后就可以使该动作逐渐有力,幅度增加。一般要有几个月的训练才能有效。注意千万不要试图通过眼—口联动的方式来训练肌力(以闭眼来加强口角的动作)。这只能加重你的面肌联动,对面肌的训练有害无益。2 灵活性训练:使你面肌活动能灵活随意,让面部更协调。锻炼时,你一定要面对镜子进行,是让口唇和口角连续地分别向左,右两边活动。如果做累了,可以稍做休息,每天可以训练无数次,要求口角能灵活的按上面第一步的要求左右自如的活动,并且对照镜子看,力争做到两边活动的范围和幅度尽可能对称。这样就能为第三步的训练打下基础。当然你也要避免面肌的联动才更有效果。杨川大夫 谈面瘫3 面部微笑训练:使你面部能展示笑容,让面部微笑更自然。的面部活动自如,所以你首先要尽可能的先让患病的一侧口角呈现自然的微笑,然后控制健康的一侧面肌(口角移动的方向、位置、用力的大小等等)去配合,去适应患侧的笑容,从而使你获得两侧口角对称而且自然的微笑方式。并且通过反复的训练让大脑记住这一过程并形成一定的“类条件反射”。只有这样,你才会逐步形成新的微笑习惯。杨川大夫 谈面瘫请注意:当你对自己的微笑表情感到满意时,一定要记住两侧面部肌肉用力的大小和方向,并以此为标准,反复训练以稳固新形成的微笑动作的习惯。这就是一次成功的微笑训练。当然仅仅一次成功是绝对不够的,你要每天不断的反复训练,形成肌肉的记忆。。慢慢地你的锻炼可以从面对镜子到脱离镜子,你一定要掌握在不用镜子观察时,也能控制面肌获得对称的自然微笑(你的家属可以做你的教练,当你练习时,他们可以指出并纠正你的不足,而你要去体会并加以记忆)。要让微笑的动作要领,牢牢的记在脑海里,落实在微笑的行动上。今后你一定要以这样的练习结果,以新的微笑方式示人,做到不用镜子来观察调整,你也能做到对称的微笑,这样你才算是真正的完成了微笑训练。微笑的训练枯燥而无趣 ,但这就是目前最实用,最容易普及的恢复微笑的方法。这过程起码要经数个月的训练才能微笑自如。杨川大夫 谈面瘫这方法经临床推广确实有很多患者收到了十分满意的效果,当然对年轻人训练的效果会更好,年龄偏大的患者也不要放弃,应为只有你自己的努力才能获得专属你的微笑。如果你放弃了,就是上帝也帮不了你。有关面肌训练的几点说明面肌训练的动作是在不产生联动的基础上练习患侧口角或上唇上提的动作,从而提高面肌的肌力,在新的条件下改变以往的微笑习惯,以适应你自己的病况。面肌功能异常患者的患侧面肌的动作与正常侧相比,在面肌收缩的肌力大小、控制性、协调性都较差,这只能通过你的艰苦训练才能获得效果。练习的时间越多越好,正确练习后就能在自己的大脑里形成新的运动神经通道,就像右手残缺可以练习用左手写字、持筷子,没有双手甚至可以用脚趾替代手的功能。面肌训练一定要正确,刚开始一定要面对镜子,一边看自己的面容一边训练动作,每个动作要尽量符合要求,要逐渐养成训练不用照镜子训练也能做到符合要求的动作。杨川大夫 谈面瘫面肌功能训练出现效果一定要长期坚持,以为随便动动就有效果,这是绝对不可能的。不建议自己琢磨、自我胡乱训练。不然不仅无效,反倒有可能会产生不良后果。虽然我已尽力用通俗的语言,尽可能详细的说明面肌训练的方法和步骤,但由于我没有检查你的病况,这和每个病人的实际病况是有差异的。所以仅在网上看文章不能替代每一个病人具体病况,所以我反复说网上只能咨询,不能治病。你要治病还是应该来看门诊。以为网上看看就能自我医治,这就可能有误差!造成可能耽搁病情严重的后果,这是你我都不愿看到的。杨川大夫 谈面瘫总结面瘫后遗症是面瘫后面神经功能障碍的结果。面肌联动症是有面神经再生的路径发生错误引起的。而在先天的微笑方式遭到破坏时,不当的面部表情动作可能加剧面肌的联动,进而加重面部的面肌功能障碍,出现面肌联动。只要正确的面肌训练改变自己的面部表情动作的先天的习惯就能明显改善笑容。如能配合辅助治疗效果会更好。面肌联动目前还不能完全修复,对无法微笑的患者需要通过修复手术来恢复微笑动作。对轻微的面肌联动患者可以注射肉毒素来改善症状,但注射的量和部位十分重要!!!大多数的患者需要面肌训练恢复自然微笑。杨川大夫 谈面瘫面瘫后遗症由于面瘫后,面神经支配的面肌已经改变,如果你可以微笑就不必手术,只要坚持微笑训练,避免引起面肌抽搐的动作,持之以恒,就能有所改善。目前面肌训练就效果来看,该方法还是行之有效的。有的年轻患者更是获得出乎意料的良好效果。这样由病人自己在空暇时间自我练习并能获得很好的效果,不由得让我们重新审视,以往是否过于偏重手术修复而忽略了病人主动的训练,事实上这两者都是不可偏废的。(详细内容请看患者自己的面肌训练体会)以上介绍的方法虽说适用大多数患者,但每个患者都有一些特殊的问题,建议面肌联动的患者还是应该来门诊面诊一次。我可以当面检查你的病况,根据每个人的特殊状况具体指导你训练,让你学会正确的面肌训练的方法。你基本掌握就可以自己训练,必要时可以来门诊复诊并检查训练的效果。相信只要我们共同努力就一定能找回你的微笑。杨川大夫 谈面瘫我在 ” 好大夫网 ” 上发表的文章均为我的原创。然而在大力保护知识产权的今天,某些不良人士竟然将我的文章窃为己有,并发表在他自己的网站上,为维护我本人的权力,我曾多次指出,然而网站应对无力。为此我提出:原创文章.如要引用,请说明原作者和刊出处!!!杨 川 2017-11-3 感谢我院整复外科李伟主任的审阅和修改。本文系杨川医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
面瘫的基本知识与面瘫修复现状 面瘫是以面部自主运动、表情功能丧失、面神经和面肌组织营养障碍为主要表现的综合症候群的统称。面瘫患者,由于失去对面部表情肌的支配,病人不仅无法表露情感,而且造成面部的形态畸形和功能障碍。面瘫的后果无疑是灾难性的,因面部表情的展示与真实感情的分离,其怪异的表情常导致对方的误解,从而造成患者的心理扭曲、性格孤僻,严重影响病人的社交活动。对病人日常生活影响的严重程度堪称仅次于精神分裂症。 由于面神经损伤,其支配的面肌也发生失神经萎缩、变性,最终因纤维化而成为无收缩功能的纤维组织。病程超过二年以上的面瘫成为晚期面瘫,对其治疗一直是整形修复外科的一大难题,可以说至今仍然没有十分理想的方法。因为要恢复晚期面瘫患者面部的活动就必须移植肌肉到患侧面部,重建患侧的表情肌功能。由于面部的表情活动复杂、细腻,表情肌是由多个肌群组成,而且面神经对各肌群具有多重支配,表现为对表情肌收缩力量的强度、肌肉收缩的方向、各个肌群之间的拮抗与协同的力度和表情动作的相互协调,可谓极其复杂而又因人而异。因此,仅仅移植1、2块肌肉就想重建患侧多肌群复杂而又细腻的表情功能,实际上是不可能的。但是也并不是说整形外科医生对面瘫的修复将是一事无成。我们仍然可以通过整形手术使患者改善两侧面部的对称性、恢复患侧某些特定的表情动作(例如微笑)。让患者能更好的回归并融入社会。 对面瘫进行修复已有近190年的历史。总结先辈们的工作,可以把面瘫修复的方法分为静态修复和动态修复。静态修复由于只能对患者的静态畸形有所改善,得到所谓的呆板的面部对称并不能恢复面部的表情,现已很少单独应用。动态修复又分为非显微手术修复和显微手术修复(要求应用显微外科技术吻合血管神经)两类。非显微外科手术修复面瘫,早在上个世纪初已经开始应用临床,由于避开显微外科的手术操作,手术创伤较小,手术适应症较广,手术患者的年龄不受限制,手术成功率高,而且疗效稳定。手术后面瘫患者能获得较对称的自然笑容,在基层医院也能获得到推广。由于术式不断地改良和发展,直到今日依然是疗效肯定、应用最广泛的面瘫修复术式。 在上世纪七十年代显微外科技术开始应用于面瘫修复,开创了带血管神经肌肉游离移植修复面瘫的新方法。应用带血管神经肌肉游离移植治疗晚期面瘫,术后可出现自主的,较为对称、自然的微笑表情,被多数学者认为是迄今为止,治疗晚期面瘫最为有效的一种方法,具有其它术式所没有的优越性,是晚期面瘫治疗的发展方向。但该种方法必需在患者的供区及受区同时进行手术,手术范围和手术创伤都相当大,而且手术指征严格,对年老、体弱、不能承受该手术者及儿童都有较大的手术风险。存在的最大问题是手术的难度较大,手术的效果不恒定,对移植神经的再生及移植肌肉的再神经化都无法调控,即使高年制、最熟练的手术医生也无法对手术的最终效果予以准确地预测,医生和患者双方都必须承担手术失败的巨大风险。 即使手术成功但因移植肌的块状运动,带来的面部呈片状的收缩改变,也未必获得良好的修复效果。手术医师必须具备熟练、精巧的显微外科技术及相应的面部整形外科的基础技能。这些要求都使得该术式较难在基层医院推广。 由于表情肌的肌纤维纤细,其神经支配程度远较骨骼肌丰富,面肌纤维动作十分精细,各部位表情肌纤维方向都不相同,而表情运动更是因人而异、丰富多彩,所以单靠一、二块供肌是无法代替所有的表情肌的。而且神经再生时有可能发生再生轴突的迷路和错位,使其支配的面肌动作产生误动或联动,使得面部,协调对称的动作受到影响,直接影响到面部表情的展现与表达。到目前为止,尚无理想的移植的供肌,尽管文献报道使用的供肌有多种,但都或多或少地存在着欠缺,没有完全达到理想供肌的要求。也有很多供肌由于手术解剖困难、手术操作复杂、创伤过大,多年无人问津而被淘汰。因此,获得良好的供肌以及对面神经再生的有效调控,必将是今后的研究方向之一。此外应用局部肌肉修复面瘫的非显微外科的术式研究也必须进一步深化,使该种术式能普及到基层医院,让广大的面瘫患者都能获有效的基本医疗,使之回归社会。以往对面肌瘫痪修复研究较多,然而大量的晚期面瘫的患者遗留下:面肌收缩乏力,面肌误动,面肌联动,面肌表情动作协同性障碍的研究尚少。如何将面瘫后遗症进行精细地、准确地分类,然后进行个性化地修复,这些都将是面瘫后遗症修复的研究方向。 从上个世纪八十年代开始就对面瘫修复进行了深入的研究。多年来我们的研究也获得不少临床成果,多种修复晚期面瘫的术式研究成功,有应用显微外科技术的游离肌肉移植术,有非显微外科技术的局部肌肉移植术等等。近年来我们通过对面瘫后遗症的按神经和面部表情肌的解剖及功能状况进行分类细化,已经对面瘫修复由单纯的口角动作的重建发展为:个性化、联合应用多种术式、系列化的面瘫面部畸形修复,为今后临床面瘫修复的规范提供我们的经验。(该文刊登于上海九院“整复外科论文集”)
在日常门诊工作中,我接诊到的晚期面瘫病人,大多是由于患者在面瘫早期没有得到及时的诊治,耽搁成了晚期面瘫。这对面瘫的修复造成极大的困难。为了使广大患者不仅能了解自己的病情及时就医,并且能在就医时找对路,获得正确有效的治疗。我想就自己多年诊治面瘫的经验,谈谈自己的体会,希望能对读者有所帮助。 面瘫的发生不外乎:(1)出生或自幼就发现有面瘫;(2)突然发生的面瘫;(3)头面部外伤后发生的面瘫;(4)头颅、面、颊、颈、耳后部手术后发生的面瘫;(5)逐渐发生并不断加重的面瘫;(6)不明原因的面瘫等等。由于引起面瘫的原因很多也很复杂,受到篇幅的限制,不能一一详谈,我只能就常见的、多发的各种面瘫的诊治过程说明如下。(1)出生或自幼就发现有面瘫:由于患儿自己不能述说病状。大多数是家长首先发现患儿平时表情呆板,哭闹时口角歪斜。患儿稍大后才被发现不会笑或笑时口角歪斜,有的患儿还有眼睛不能紧密闭合,有的眼睛歪斜,有的嘴唇不能闭合,常常流口水,吃稀的食物时就会漏汤。有的患儿在吃硬的食物时,发现咀嚼无力,有的伴有口唇、面颊或耳朵发育畸形等等。这些症状可能提示病儿患有先天性面瘫。此外,还有可能是因分娩时婴儿产钳伤、药物注射时对胎儿的误伤等等。作者就曾遇到在给孕妇的子宫体内注射药物时,进针过深,竟然注入胎儿面颊,引起胎儿面部损伤。由于对先天性面瘫进行手术修复相当复杂、精细,要根据患儿的具体病情,因人而异的设计相应的修复方案,所以一定要等患儿稍大后,能配合医生检查,也能配合医生对术后的面肌进行康复训练时才能手术修复。但是还是应该尽早带患儿到专科医院接受诊治和康复训练的指导。对于已经成年的患者,由于长期的面瘫影响,面部骨骼和软组织已经有明显的改变,在修复面瘫的同时还需要在面部多处进行两侧面部对称性的整形修复。(2)突然发生的面瘫:大多数患者认为是被“怪风”吹歪了嘴。其实除了某些特殊的疾病引起突然面瘫外,绝大多数是由于面神经被病毒感染而发病。患者在发生面瘫之前数天,可能就有患侧头顶、耳后、面颊部胀痛或麻木不适,或有类似感冒、面部出现疱疹等症状。由于未能引起重视及时治疗,早上醒来时突然发现口角歪斜或刷牙漱口时漏水、鼓气时漏气等面瘫的症状。此时应该立即去神经内科诊治。首选是大剂量的激素和抗病毒的治疗,以减轻面神经的炎症反应,减少神经肿胀,待面神经消肿后,可望面神经的功能得到完全的恢复。作者就有多名同事在发现早期面瘫后,及时激素治疗而完全恢复。如果激素治疗后的效果不好就应该去五官科或神经外科诊治,首选的治疗方法是面神经管减压术,面神经经减压后,可以减轻肿胀对面神经的缺血性损害,尽早恢复血液供应,手术后面神经功能可能有大部分恢复,如果还是没有恢复或出现面肌联动、误动、痉挛、抽搐,那就只能到整形科修复晚期面瘫或修复面肌联动。临床上遇到的晚期面瘫患者不乏在面瘫早期没有及时治疗,日后转变成晚期面瘫的例子。当发现激素治疗无效后,应该尽快找专科医生手术治疗,如果侥幸希望出现奇迹,继续耐心等待,早期面瘫难免要耽搁成了晚期面瘫。(3)头面部外伤后发生的面瘫:这种病例都是有明显的头面部外伤史。可以是头脑受伤、颅底骨折、耳后部骨折等直接造成面神经断裂而引起面瘫,由于头颅损伤严重,在损伤早期常无法顾及面神经的损伤。也有很多病例是硬物戳伤、砍伤、割伤面神经总干或分支而发生。临床上只要沿面神经的解剖投影走向有伤口,或经检查发现有面部表情动作丧失,首先就要排除面神经的损伤,如果发现有面神经损伤,只要病人全身情况许可,因该立即手术修复神经,以免耽搁病情影响面神经的恢复效果。作者就曾遇到多个病例:由于患者颅脑损伤,早期昏迷不醒,后经过开颅抢救过来,数月后才完全苏醒,此时被发现有面瘫,经面神经探查、修复缝合后,面瘫获得完全性的恢复。还有些患者受伤早期并无明显的面神经的损伤,但是经过手术清创后出现面瘫,最大的可能是急诊手术清创、止血时发生的面神经损伤,一旦发生,就该在病人情况稳定后,尽早手术探查修复。一般来讲面神经损伤早期手术修复比晚修复要容易得多,手术的效果也要好得多。如果病人情况很差,为了保全病人的生命,应该延迟修复,但是最迟不要超过6个月,延迟时间过长可能造成面肌发生不可逆的失神经改变,就是说,以后即使面肌恢复了神经支配,可能也难以得到完全的恢复。(4)头颅、面、颊、颈、耳后部手术后发生的面瘫:最常见的病例是听神经瘤术后的面瘫还有腮腺肿瘤、血管瘤和面神经自身的肿瘤切除术后造成的面瘫。作者遇到很多病例,在肿瘤切除的同时,也殃及其临近的面神经,或者已将面神经一并切除。或者手术中勉强将面神经从肿瘤中剥离,虽然在手术时看似面神经完整,其实神经内的神经束已经被完全损伤,手术后医生和患者又以极大的耐心期待面神经的自行恢复,往往一等就是大半年,此时面肌已经发生了不可逆的失神经的改变,也就错过了面神经修复的最佳时期。由早期面瘫变成了晚期面瘫。然而在面神经损伤的早期就进行面神经的移植吻合术,很可能又将是另一个结果。作者曾遇到一个患者,在外院行腮腺肿瘤切除术后出现面瘫,后经作者探查发现面神经总干损伤,经移植神经修复面神经缺损,很幸运!最后患者获得满意的恢复。神经移植吻合术的效果是由患者自身神经再生的情况所决定,就当前的医学水平,医生无法调控神经的再生,也不能对神经再生的最终效果予以准确的预测或对手术效果给与患者任何承诺。我始终认为再好的医生也只是一个凡人!在修复面神经时也不能超越自己的能力,就算是无所不能也要有所不为。该拒绝时就要拒绝,过于自信往往得到可悲的结果。但是如果你有能力、有条件给与患者一个恢复面瘫的良好机会,相信无论医生还是面瘫患者都是愿意尝试的。(5)逐渐发生并不断加重的面瘫:这是一个相当复杂的情况。在我的临床经验中最常遇到的是脑部的肿瘤或占位性病变对面神经的逐渐压迫、面神经受到自身或附近的良性或恶性肿瘤的压迫、感染病灶的破坏。譬如:听神经瘤、面神经鞘膜瘤、耳胆脂瘤、腮腺肿瘤、中耳炎等等。如果遇到逐渐发生的面瘫或者面瘫时轻时重,时好时坏,一定要引起相当的注意。必须到相关的专科(神经科、五官科、口腔科等等)进行必要的检查,一定要先明确诊断,将原发的病灶清除,然后再来整形科进行面瘫修复。就作者遇到过的不断加重的面瘫患者中,就有相当数量的病人是由于肿瘤压迫面神经造成面瘫,确诊后首先行肿瘤切除,然后再面瘫修复,最终获得满意的效果。通俗地讲:人因罹患肿瘤引起面瘫相当于房屋失火,而面瘫修复相当于房屋装修,谁也不愿意在房屋失火的情况下仍然坚持房屋装修。当然对原因不明的面瘫病例可能是一个例外。(6)原因不明的面瘫:限于作者本人的经验和学识,还有很多的面瘫病人的发病原因,虽经反复查找仍然无法确诊。总的来讲面瘫的原因不外乎:先天性、外伤性、神经元性、感染性、代谢性、新生物、毒性、医源性和自发性等等。但就以上这些原因,要牵涉到医学领域中的内科、外科、神经科、五官科、口腔科、妇产科、小儿科、肿瘤科、内分泌科等多个学科。不论是何种原因引发的面瘫,由于整形外科大夫的职责范围只是修复面瘫。他不能也不会超出他的职责范围去医治跨学科的原发性疾病,只能是对已经明确诊断的面瘫或者说只是对已经确诊的面神经、面肌的功能障碍予以修复。整形科医生只是做好自己的份内工作,只要患者没有手术禁忌症,不能因为长期无法确诊病因而让患者终身忍受面瘫后口鼻歪斜、不能微笑的痛苦。无论面瘫患者有多少无法确诊的病因、有多少无法解答的疑问,这本该由相关的专科大夫去揭示。最后还要说明的是:发现面瘫后要尽量早医治,人的丰富表情是建立在丰富的且精细的面肌基础上的,在面肌没有发生失神经变性之前,早医治的效果可能是完全性的恢复。对晚期面瘫的修复,由于面肌已经完全丧失,医生只能通过局部肌肉转移或远处肌肉移植来修复,然而可供移植的肌肉是十分有限的,所以晚期面瘫患者的表情恢复也是十分有限的,目前的修复水平只能是面部静态时口角基本对称,动态时可以获得较自然的微笑,想重建反映患者内心的复杂、细腻、协调的面部表情,需要整形医生和面瘫患者共同不断地努力。人的生命是有限的,医生的医学生涯更是短暂的,我们只能感叹人生苦短,终其一生精力可能只会在医学科学的某一个犄角旮旯有所知道,要想全面的掌握医学的各个领域,还需要几代人的不断努力。 杨川 2010/8/22
杨川大夫谈面瘫 (3) 介绍胸锁乳突肌转位术修复晚期面瘫修复晚期面瘫确实相当困难:无论是什么原因导致面神经损伤后,面神经所支配的面部表情肌也必然发生失神经萎缩、变性,最终成为无收缩功能的纤维组织。因此,患侧的面部表情活动也完全丧失。病程超过二年以上的面瘫就成为了晚期面瘫,对晚期面瘫的修复一直是整形外科的一大难题,可以说至今仍然没有十分理想的方法。整形外科的基本原则告诉我们:同物相济----就是指要以相类似的组织修复缺损。所以要修复晚期面瘫患者的面肌缺损,恢复面部的表情活动,必须移植肌肉到患侧面部,以移植肌肉的收缩功能来重建患侧的表情肌的功能。由于面部的表情活动复杂、细腻,面肌又是由多个肌群组成,而且面神经对各肌群具有多重的神经支配,表现为对面肌的收缩力量的强度、肌肉收缩的方向、各个肌群之间的拮抗与协同的力度以及各种不同表情动作的相互协调,可谓极其复杂而又因人而异。因此,仅仅移植1、2块肌肉就想重建面瘫患者的患侧多肌群复杂而又细腻的表情功能,实际上是不可能的。但是也并不是说整形外科医生对晚期面瘫的修复将是束手无策、一事无成。我们仍然可以通过整形手术改善患者两侧面部的对称性、恢复患侧某些特定的表情动作(例如微笑)。事实上面瘫患者为了掩饰自己口鼻歪斜的“笑脸”常常不苟言笑,给人以极其严肃的误解,这必然影响到面瘫患者的人际交往。如能使面瘫患者恢复自然微笑的表情,就能让患者面带笑容融入社会。微笑----这不仅对面瘫患者,甚至可以说这对每个人都是必不可少的。修复晚期面瘫要移植肌肉重建面肌:从事面瘫修复24年的经验告诉我:由于肌肉收缩具有主动、灵活、富有弹性,以肌肉转移来替代面部瘫痪的肌肉,是以相同的组织来修复,才能使晚期面瘫患者获得最理想的效果。而用其它的组织移植,无论是静态或是动态的筋膜悬吊修复术都是无法与之相比的。肌肉转移术式可分为应用显微外科技术的游离肌肉移植术和非显微外科手术的局部肌肉转移术。由于肌肉游离移植必须进行显微血管、神经吻合术,无论是血管吻合后发生血管危象而导致肌肉坏死,还是神经移植后发生移植神经坏死、神经再生时的生长错误,长错了部位,都会造成面瘫修复手术失败。显微外科手术由于存在许多未知的不确定性,所以手术后的效果存在很大的变数。显微外科手术后,面瘫患者起码要经过近一年的休养,才能知道修复的最终效果,手术成功故然好,但谁又能保证每次手术都成功呢?据我所知,手术失败的比例并不低,只要血管、神经、肌肉任何一样组织手术后出现问题,面瘫修复就彻底失败了。为此手术医生和面瘫患者都要为手术的成败,承受巨大的心理压力和风险。可以肯定的说,任何患者和医生都不愿看到,更不愿接受失败的结果,但是显微外科手术自身的风险又该由谁来承担呢?为了避开显微外科手术风险的这个软肋,又可应用肌肉移植来修复晚期面瘫面肌的缺损,从1999年以来,在以往修复面瘫经验的基础上,我发明了应用胸锁乳突肌转移术修复晚期面瘫的新术式。该术式的基本原理就是,通过手术将患侧的胸锁乳突肌转移到患侧的口角,以胸锁乳突肌的收缩重建患者的微笑表情。由于该术式效果肯定、创伤小、恢复快,开展十余年来,已为200余例的患者手术并得到患者的接受与肯定。胸锁乳突肌转位术修复晚期面瘫的特点:1.胸锁乳突肌就在颈部,与面部较近,就近转移手术操作比较方便。2.胸锁乳突肌的肌腹较长,可以有较大的转移范围,肌肉由颈部转移到口角是绰绰有余。3.胸锁乳突肌的血液供应极其丰富,手术时虽然必须结扎部分血管,但不会对肌肉的存活有影响。胸锁乳突肌自身带有血管,无需再吻合血管。开展该项手术以来,未发生移植肌肉坏死的病例。4.胸锁乳突肌的支配神经较长,在手术过程中只要注意对副神经的保护,一般不会造成肌肉瘫痪。开展该项手术以来,也未发生移植的胸锁乳突肌瘫痪。5.由于胸锁乳突肌带有神经支配,不需要吻合神经,所以转移后立刻能够收缩活动。6.胸锁乳突肌自身是有神经支配的肌肉,当转位到面部与瘫痪的面肌接触,胸锁乳突肌内的神经分支可以长入原来瘫痪的面肌,使其重新获得神经支配。7.只要胸锁乳突肌的功能完好就可以进行肌肉转位修复面瘫。所以该手术的适应证很广。 由于胸锁乳突肌具有上述特点,所以采用局部转移胸锁乳突肌就避开了显微血管、神经手术的风险。乳突肌是带神经转移,也就避免了神经再生时可能出现的问题。此外还具有可能使原已瘫痪的面肌再神经化,重获收缩功能而使修复面瘫的效果得到意外之喜。从1999年开展胸锁乳突肌转位术修复晚期面瘫以来,我已经积累了200多个手术病例,到目前为止还没有遇到一例手术后完全失败的病例。当然我不能保证今后也不会发生手术失败,但是该手术的安全性、可靠性、有效性还是显而易见的。胸锁乳突肌转位术的手术步骤及恢复过程:胸锁乳突肌转位术是整形外科手术,既然是外科手术必然要有手术切口。该项手术的切口是由面瘫一侧的耳前向下到颈部,止于颈前。手术的切口较隐蔽,切口大多是顺着皮纹方向,所以手术切口的疤痕并不明显。手术时先将胸锁乳突肌仔细分离可以避免颈部感觉神经损伤,防止术后颈部麻木。对胸锁乳突肌的支配神经必须仔细分离,避免损伤副神经,防止因斜方肌的损伤导致的肩胛活动障碍。胸锁乳突肌转位到患侧口角后就能立即提升患侧口角,达到静态时的口角对称。患者手术清醒后就能活动口角,但是由于肌肉缝合后还没有长结实,术后一个月方可按手术大夫指导的要求,进行口角的功能活动训练。手术后一周就能拆线回家休养。术后患侧面部短期是有些肿胀。6个月后,患侧面部的术后肿胀会逐渐消退,就能较自然的微笑。我总是告诉手术患者,希望手术半年后能再来复诊检查一次,如果有不尽人意的地方,只要做些门诊小手术修整就可以使面部的对称性进一步改善。同时还需要指导病人进行口角微笑动作训练,以便使微笑动作更自然、更对称,手术的效果也会变得更好。胸锁乳突肌修复面瘫的实际效果:典型病例 女,28岁。右侧听神经瘤切除术后6年,右侧口角活动障碍,右眼兔眼,口鼻歪斜。2005年11月,在全麻下行右侧胸锁乳突肌移位术。术中将胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与健侧上、下唇的口轮匝肌缝合后,口鼻歪斜畸形得以矫正。术后恢复顺利,一个月后已恢复口角活动。术后一年随访时静态基本对称,动态微笑自然。(照片无法插入) 术前静态 术前微笑 术后静态 术后微笑胸锁乳突肌转位术修复面瘫的几点说明:胸锁乳突肌转位术修复面瘫有其特点也有继续改良的地方。有关问题说明如下:1. 胸锁乳突肌移位后对颈部外观及的影响:手术对颈部外观的影响主要是切口瘢痕。偶有病人因畏惧瘢痕而拒绝手术,为此,现已考虑应用内窥镜行微创供肌切取,切口缝合可应用生物组织粘合胶,尽量减少切口瘢痕。胸锁乳突肌转位后对颈部的外形没有明显影响。该术式虽然转移了患侧的胸锁乳突肌,但由于颈部的活动可通过其他颈项部肌肉来代偿。因此,术后患者均无明显的颈部活动障碍,也无明显外观畸形。只是病人在颈部旋向健侧时,或在仰卧抬头时有口角收缩,这是转位后胸锁乳突肌收缩时的正常表现,可在术前与病员讲明。除此以外,尚未发现有不良后果。但对儿童而言,胸锁乳突肌移位后,是否会影响其颈部功能及发育,尚不明确,建议儿童病例要慎重考虑采用该术式。手术对颈部外观的影响主要是切口瘢痕。偶有病人因顾虑瘢痕而拒绝手术,为此,现已考虑应用内窥镜进行微创供肌切取,切口缝合可应用生物组织粘合胶替代,尽量减轻切口瘢痕。单侧胸锁乳突肌转位后,对颈部旋转功能无大妨碍,但个别病人在手术后早期,仰卧抬头时感到费力,数月后就能适应。2. 移位后胸锁乳突肌的神经再教育的重要性:当颈部旋向健侧时,胸锁乳突肌呈现收缩,这是术后患侧口角活动的基础。由于病人对此并不了解,因此,在术前就应教会病人如何使患侧供肌灵活收缩,不然术后再让病人学会支配转位的供肌将会增加很多困难。在术后早期,患者旋转颈部时,配合健侧口角微笑,虽可呈现出“回眸一笑”的效果,但总使人感到不自然。经指导,患者在镜前反复训练,不要旋动颈部仅通过主观意念稍作低头状也能使该肌收缩,使面部的微笑更显自然,可给患者一个出乎所料的意外之喜,只要坚持训练,使之微笑动作习惯后,笑容将更加自然。作者曾医治一小患者手术后考进中学, 多年后再次见面,当年的小患者已长成大姑娘,据本人讲:上中学多年,同桌的同学经常和她拍照、谈笑都不知道她患过面瘫.由此我们也可见一斑。 部分自幼面瘫的患者,由于从小就以不苟言笑来掩饰其面部的表情,作者为他成功手术修复后,虽然转位的肌肉活动良好,但是患者仍然不习惯微笑,这就要克服心理的障碍,积极训练,敢于微笑才能获得良好的手术效果。3. 带神经血管的胸锁乳突肌具有使瘫痪的口周肌肉再神经化的作用:以往的研究证实,(作者1996年完成的国家自然基金资助课题——带神经血管的肌束使失神经肌肉重获神经支配的实验研究)当带神经血管的肌束植入瘫痪肌肉后,可使瘫痪肌肉恢复神经支配。随访病人中,经电生理检查发现,由于胸锁乳突肌移位时,肌腹与瘫痪的口周肌肉紧密接触能使瘫痪的口周肌肉逐渐恢复神经支配。在现有的病例中,病程短的病人由于口周多块肌肉的再神经化可使口角更对称,获得较好的手术效果,而病程长、口周肌肉已完全消失的病人,术后仅有单块转位的肌肉收缩,手术效果及口角的对称性就不如前者,可能与此有关。特别是自幼面瘫的病例,由于患侧长期受到健侧的牵拉及单侧咀嚼的影响,两侧面部骨骼的发育有较大的差异,术后口角虽有改善但面部整体的对称性还需要在术后行局部手术修复。4.胸锁乳突肌转位术式的特点:应用显微外科技术动态修复晚期面瘫的手术较复杂,技术要求较高。因此,手术适应证相当严格,受到年龄及体质的限制,适合手术的病人并不多。由于手术的效果不能肯定,患者对手术效果多有疑虑而无法广泛开展。胸锁乳突肌转位术是通过移位的胸锁乳突肌的收缩来替代面肌的收缩功能,也属动态性修复,但由于避开神经再生的不稳定因素,血管吻合后的风险,因此,手术效果肯定。近期效果是令人满意的。目前我们仍在对病员进行随访,术后最终的效果还有待时间来评判,但就总体来讲,该术式具有手术适应证广,操作技术不复杂,凡训练有素的整形外科医师都能掌握。同时该术式对病员的损伤小,效果明显可靠,术后恢复快,住院时间短、费用少等特点也易被病人所接受,相信该术式能在晚期面瘫修复中发挥作用。5. 晚期面瘫的修复是一个系统工程:晚期面瘫因表情肌的瘫痪,表情功能丧失的同时继发额、眼眉、口鼻、面颊等的多样畸形出现。由于面肌瘫痪的范围、程度各不相同,面部的畸形也表现为多种多样。一次局部手术也只能矫正这一局部的畸形。因此,企望应用某一个术式就能修复晚期面瘫的全部畸形显然是不可能实现的。作者提出:面瘫治疗手术的个体化、面瘫畸形修复的系列化,其目的是希望术前能在仔细检查体症的基础上,选择合适的术式,在修复口周畸形的基础上逐步、系列的修复患侧面部的多发畸形,使修复晚期面瘫的工作做得更好。 杨川 2011-06-19
前言晚期面瘫患者往往出现面肌联动的后遗症,造成日常生活中的种种不适或病痛,令患者最为痛苦的是内心的情感与联动后的表情不一致,想笑却笑不出来。患者常抱怨,有时笑得比哭还难看。这种不对称的面部表情,常会引起社交中的误解。面肌联动的患者是十分痛苦的。然而,此前并没有有效地修复手段。为此,我在多年修复面瘫的临床经验上设计了本术式,希望能修复面肌联动或对改善面肌联动患者的病痛有所帮助。我在网页上检索查找相关的文献,结果很失望。发现查看我的原始论文,不仅要求收费,大多被掐头切尾、错误引用、不说出处。最不能容忍的是竟将文章中的引用文献标号错误转贴为原文,造成错误百出,谬误流传。对此我个人的能力十分有限,应对无力,只能将我的论文全文免费刊出,希望读者能了解我设计的面肌联动修复手术的过程与概况,该术式还有待不断完善,希望同行能不吝赐教,批评斧正。感谢你的阅读!!上海交通大学医学院附属上海第九人民医院整复外科杨川[摘要]目的:部分面瘫患者在面神经恢复后,遗有患侧面肌出现连带运动、误动作及健侧面肌肌力相对偏强,致使面部表情怪诞,无法准确表现情感的症状。本设计通过健侧面神经移植患侧和患侧面神经分支转位来调控面肌,使患侧联带运动的面肌动作分离,使误动的面肌与健侧的表情动作同步,从而恢复患者自然对称的微笑。方法:将健侧面神经的分支高选择性的切断,通过神经移植将健侧的神经动力移至患侧,移植神经再生到达患侧后,将患侧联动面肌支配神经的分支分离后切断,分支的远侧断端转位并与健侧转移来的移植神经吻合,健侧面神经提供的动力就能支配患侧的部分联动面肌,使之获得与健侧同步的动作。结果:2003年至今共有11例患者接受面神经调控术进行修复。术后随访病例的口-眼联动消失,两侧口角恢复同步的微笑动作。结论:面神经调控术能修复面瘫后的面肌联动症。[关键词]面肌联动症面瘫跨面神经移植术面肌联动症常表现为患侧的眼与口角的连带活动,对患者的面部表情活动的影响较大[1]。当患者微笑时患侧口角不能上提,而闭眼时却连带患侧口角上提,且伴有面颊扭曲。如此怪诞的表情常造成患者的社交困难,这正是患者中最为常见的就医原因,然而未能获得有效的方法治疗。为此,我设计了面神经移植及转位术进行修复,经临床应用获得较好的效果。1手术方法1.1健侧面神经分支的选择:第一期手术:转移健侧面神经的动力。健侧耳前切口,沿腮腺筋膜浅层分离,在腮腺筋膜前显露面神经的颧支和上颊支(视面神经分支的变异情况而定)。在神经电刺激仪定位下,先将与患侧误动肌肉相对应的健侧面神经三级分支发出的部分四级分支高选择性的切断待用,大多以颧大肌、上唇提肌和笑肌的支配神经为主。1.2自体跨面神经移植:切取自体腓肠神经约15-20 cm为移植体,将移植神经的远侧端与切断的健侧面神经分支近端吻合后,通过面颊皮下隧道经上唇,移植到患侧,用黑色缝合线标记移植神经远端并置于患侧耳屏前皮下。经10~12个月,如确认移植的神经已再生,且再生的神经长度已达远端,此时健侧面神经的动力已可经移植神经传至患侧,就可行第二期手术。1.3患侧联动神经的分离:第二期手术:使患侧口角恢复与健侧同步的表情活动。经患侧的耳前切口,通过黑色缝线标记物显露移植神经,患侧面神经的分支显露过程同健侧。在神经电刺激仪定位下,高选择性的切断患侧联动面神经的四级分支备用(大多是颧支或上颊支的分支),使联动的面肌与使其联动的支配神经分支离断,此时用电脉冲刺激颧支的主干,可发现闭眼的动作已与口角的动作完全分离。1.4患侧面神经分支转位与移植神经吻合:将患侧离断的联动神经分支的远侧断端转位并与健侧转移来的移植神经近端吻合。经过4-6个月神经再生后,健侧面神经提供的动力就可支配患侧原联带运动的部分面肌,使该面肌获得与健侧同步的动作。通过面神经的移植和转位术就能调控健侧的面肌的肌力并使患侧联带运动面肌的动作分离,同时患侧的颧大肌与笑肌的收缩活动能与健侧同步,从而恢复对称的面部活动及口角的微笑表情。2临床资料2.1一般资料:从2003年至今,本组共手术修复患者11例,男5例,女6例。最大55岁,最小13岁,平均年龄28岁。平均病程15年,最长21年,最短8个月。病因:面部肿瘤术后4例,面部外伤5例,原因不明2例。本组病例均遗有眼-口角联动症,应用面神经调控术修复。2.2结果:本组病例手术经过顺利,切口愈合良好。术后随访到的病例6例,患侧口角活动与眼睑动作完全分离。微笑时口角对称性较术前明显改善,目前仍在继续随访中。2.3典型病例女,30岁。右侧面瘫后面肌联动4年,右侧面部遗有眼-口角联动症。2006年1月,行一期手术,在全麻下行左侧面神经选择性切断术和垮面神经移植术。术中切取腓肠神经约20 cm为移植体,与左侧面神经颧支分支缝合,通过皮下隧道经上唇至右面部,置于左耳前。术后恢复顺利。2006年12月,行二期手术,术后眼,口角活动分离。2007年3月患侧口角动作开始恢复,2007年7月随访,闭眼时面部对称,微笑时表情自然。3讨论3.1面肌联动的临床表现和发病机理:临床上常见的表现为:患者静态时两侧面部尚对称,但患侧每次眼睑的闭合动作都伴有患侧口角上提或面颊部的抽搐。在微笑时,患侧口角却不能正常上提而是歪向健侧,但当患侧闭眼时,口角又歪向患侧,而主动闭眼越是用力,患侧口角歪斜越是厉害。甚者每次眨眼时,都伴有不自觉的患侧口角抽搐。面肌联动的发生,大多是面神经分支的错误连接所致;面神经的轴束在外伤断裂或炎症损伤变性后,原支配眼轮匝肌的神经分支(颧支)的部分再生轴束,除恢复了眼轮匝肌的神经支配,另有部分轴束在再生的行进过程中发生错误,误入了颧肌、笑肌等的支配神经,并与患侧的颧肌、笑肌等发生连接。因此,每当患者闭眼,眼轮匝肌收缩的同时,颧肌、上唇提肌与笑肌等也同时发生收缩,从而引发眼-口面肌联动。由于发病原因的复杂,神经再生时发生错误连接的部位定位十分困难。因此,修复眼-口角联动症是相当复杂、困难且具有挑战性。3.2面肌联动与面肌痉挛的鉴别:临床上常见的面肌痉挛(facial spasm),又称面肌抽搐症。是指面神经支配的面肌阵发性、张力性、无规律的、不由自主的痉挛或抽搐,以眼、口角部位为多见。通常发生在一侧面部,偶尔可见于两侧。少数患者可出现轻度面瘫。面肌痉挛的发病机理尚未阐明,病因比较复杂,尚待进一步探讨。近年来的研究认为:颅内或颅底的血管原因或非血管性的占位病变对面神经的压迫而引发的面肌痉挛[4]。因此,面肌痉挛的治疗已超出了本文的范围,就不在此探讨。面肌联动的临床表现特点是患者虽然不能自然微笑,但是可以通过自主的闭眼动作来操控口角的动作。这与面肌痉挛是绝然不同的。3.3面肌联动的治疗现状:以往尚无有效的治疗方法。非手术的治疗方法可行联动面肌A型肉毒素注射,但是缓解期较短,无法根治[3]。手术方法主要是面神经分支选择性切断术,其结果是造成面神经分支的部分损伤,使部分面肌瘫痪来减轻联动,却不能恢复患侧面部的正常表情。虽然跨面神经移植术修复面瘫已应用多年,但未见有对面肌联动的修复报道[2]。3.4修复面肌联动的设计思想:根据面瘫后面肌联动的发病机理,设计以下四点修复步骤:1切断健侧的相应神经分支——减低健侧肌力。2健侧神经分支经由跨面神经移植——神经动力转移。3切断联动的神经——终止联动。4联动的神经转位后与健侧移植神经吻合——患侧面肌获得与健侧同步的活动。由于患侧的面神经曾有损伤后又再生的过程,患侧的肌力要较健侧弱,将健侧面神经支配口角运动的部分分支切断,减少健侧的肌力,以利于两侧肌力的平衡。以此神经分支作为动力,通过神经移植转移至患侧面部,将患侧眼与口角的联动神经分离后,将移植神经与活动口角的神经分支缝合,使患侧口角能恢复与健侧同步的运动。由于分离了眼与口角的联动,患侧口角就能获得与健侧同步的表情动作。由于神经错误连接的部位难以精确定位,本术式避开了面神经的主干及二级分支,而在神经入肌前的四级分支上进行切断分离。如此,不仅联动的神经分离完全而且减少了其它神经分支的误伤。3.5手术适应症:面瘫后,面肌遗有面部表情肌有联动、误动,眼-口角联动明显,对颧肌及笑肌有足够的肌力,闭眼能使患侧口角上提,有强烈愿望要求修复的患者,才有手术指证。因此,手术病例的挑选,对手术的最终效果具有决定性的影响。如果患侧面肌的联动范围广泛而肌力较弱,手术后仅能分离联动而改善笑容,面部的对称性的改善仍不尽人意。只有当面瘫部分恢复后保留了较多的面肌,患侧肌力较强的患者,术后眼-口角联动被分离,却仍能保持较强的肌力,就可能有较理想的效果。最终的手术效果取决于病人的自身条件及神经再生的状况,术前必须与患者谈明。而对面肌痉挛患者的阵发性、不由自主的面肌连带运动无效。3.6手术的恢复期长:因跨面神经移植较长(约15-20 CM)且要通过两个吻合口,即使能有最佳的再生通过率也仅能有不足50%再生神经轴束达到患侧面肌,医患双方都要对手术效果有确实的认知。一期手术后神经再生可能需要12个月的恢复。4-6个月后,可通过Tinel征试验并估计神经再生到达的部位。方法是沿着移植神经在皮下隧道的走向,从远端向近端轻轻叩击,直到远端出现麻木针刺的感觉,此处的位置即为轴束再生所长到的部位,一般误差在2-3 cm以内。如已生长到需要的部位,一般认为仍要再延迟3个月才能进行二期手术。病人从一期手术结束到二期手术,大约要经历一年的等待时间,二期术后要有4-6个月的恢复期,此间联动的面肌由于原支配神经被离断而发生瘫痪,要等待移植的神经再生长入后,瘫痪的面肌才有功能性收缩。因此,整个修复期可能长达24个月,病人必须了解神经再生的缓慢与困难。3.7面神经分支准确定位:由于面部表情的细腻多彩,而神经的轴束又极其复杂,所以认真仔细地对神经的支配情况进行精确的定位与操作,才有可能获得理想的效果,而且一旦误切面神经分支就可能造成无法弥补的后果。3.8面肌再教育的重要性:手术成功后,由于联动面肌的支配神经已改变,要恢复协调自然的微笑,要求患者需面对镜子,在直视下对恢复神经支配的面肌进行主动的再教育训练。使成功的手术效果变得更好。(有关面肌功能性训练的内容请查看:杨川大夫谈面瘫——五)上海交通大学医学院附属上海第九人民医院整复外科杨川